Hemiplegia no Adulto

Conceito de Hemiplegia
A hemiplegia não é uma doença: é uma sequela neurológica grave devida a um comprometimento circulatório no cérebro com consequências e comprometimento em vários níveis. O indivíduo adulto, que por algum motivo sofreu uma lesão cerebral, compromete uma determinada área do cérebro. Essa área é responsável por determinadas funções no corpo humano; então, dependendo da área lesada, teremos:
Comprometimento sensorial: falhas na degustação, tato e sensibilidade, olfato, visão e audição;
Comprometimento mental: falhas na memória, raciocínio, etc.
Comprometimento físico: é o que mais nos chama a atenção no hemiplégico e também o que mais interessa ao campo da fisioterapia. Temos então comprometimentos em nível de tônus, coordenação, equilíbrio, etc.

Lesões no Córtex Motor – O Acidente Vascular:
O Acidente Vascular Cerebral é, sem dúvida, o maior causador de lesões no cérebro que originam uma hemiplegia. Sua causa é, normalmente, ou uma ruptura de um vaso (por aneurisma, hipertensão, etc.) ou por trombose de uma artéria. Em ambas as situações uma área do cérebro é lesada devido à isquemia decorrente.
Córtex Motor Primário: Área do cérebro (Área Piramidal) que contém as células piramidais gigantes ou Células de Betz. A área piramidal é importante para o início de movimentos controlados.
Experiências em primatas indicam que se removendo pequenas partes dessa área causará distintos graus de paralisias na musculatura a que se referem (segundo Homúnculo de Penfield). Constata-se que a musculatura permanece íntegra, mas o cérebro não consegue mais controlá-la. Há uma perda do controle voluntário (especialmente para os músculos das extremidades).
Se, apesar da remoção, houver uma integridade do núcleo caudado e da área pré-motora adjacente o animal poderá realizar movimentos grosseiros dos membros perdendo, entretanto, o controle voluntário de movimentos mais finos das extremidades.
Espasticidade muscular causada por grandes lesões do córtex motor e dos gânglios da base.
O córtex motor primário normalmente exerce efeito estimulador tônico contínuo sobre os motonerônios da medula espinhal e quando ocorre a lesão do córtex motor primário ou interrupção do feixe piramidal, o que se sucede é uma hipotonia. Mas muitas lesões comprometem, além do córtex motor, estruturas mais profundas, como é o caso dos núcleos de base (gânglios de base).
Uma lesão nos núcleos de base causa uma hipertonia na musculatura subordinada. Se a lesão ocorre no lado esquerdo do cérebro a hipertonia ocorrerá na musculatura do lado direito do corpo (todas as vias motoras cruzam para o lado oposto: decussação das pirâmides). Quanto maior a lesão dos gânglios: maior a espasticidade.

Como a lesão nos gânglios leva à espasticidade?
Grande parte dos sinais oriundos dos gânglios é inibitória e se dirigem de volta ao córtex motor (para que possam inibir o próprio sistema piramidal) e para o tronco cerebral (no tronco: inibem a formação reticular e os núcleos vestibulares). Se diminuir a inibição sobre o tronco, tanto a formação reticular quanto os núcleos vestibulares aumentarão sua atividade excita tória originando uma hipertonia.
Portanto: a hipertonia na musculatura ocorre devido à liberação da inibição do tronco pelos controles superiores.

Tipos de Espasticidade:
1) O espasmo muscular consequente à grandes lesões do córtex motor e dos gânglios da base: O espasmo se dá tanto na musculatura extensora quanto a flexora. É ativado pelos motoneurônios alfa dos músculos, além da ativação dos fusos musculares. Isto causa um espasmo mais rígido.
2) Espasticidade que ocorre na rigidez de descerebrarão: O espasmo se dá principalmente nos músculos antigravitacionais (são ativados pela hiperatividade fusal (reflexos extensores dos fusos musculares)): é o espasmo extensor.

O Sinal de Babinski.
O Sinal de Babinski é um sinal clínico neurológico de fácil constatação para detectar lesões especificamente na porção piramidal do sistema de controle motor, pois não ocorre quando a lesão é nas partes extrapiramidais do sistema de controle motor.
Patologia do Sinal: para o sinal de Babinski estar presente é necessário que ocorra a lesão na região correspondente ao pé (área 4 de Brodmann:área piramidal “gicanto-pyramidalis”, onde ficam as células de Betz) ou então, transeção no feixe piramidal de fibras referente ao pé.
O sinal é demonstrado quando um firme estímulo tátil é aplicado à sola lateral do pé. O hálux se estende para cima, e os outros dedos se afastam entre si.
A resposta normal seria: que todos os dedos se curvassem para baixo.
Causa do sinal de babinski (suposição):
O feixe piramidal é importante controlador da atividade muscular para a realização de movimentos voluntários;
Já, o sistema extrapiramidal, um sistema de controle motor mais antigo, está mais relacionado à proteção.
Por essa razão, quando somente o sistema extrapiramidal tem condições funcionais, um estímulo à sola dos pés causa reflexo protetor típico de retirada, que é expresso pelo movimento do dedo maior para cima e a abertura em leque dos outros dedos. Mas quando está integralmente funcional, o sistema piramidal supri- me o reflexo protetor e excita, em vez disso, uma função motora de ordem mais alta, incluindo o efeito normal de causar a curvatura para baixo dos dedos, em resposta a estímulos sensoriais da sola dos pés.
Porque o hemiplégico tem apenas um dimídio comprometido – Veja o trajeto do feixe piramidal ao sair do córtex motor e compreenda o comprometimento do lado oposto.

Tratamento:
Não podemos nunca deixar de considerar o que causou a hemiplegia: normalmente a lesão de tecido nervoso dentro do cérebro e isso é uma emergência médica. Ruptura de aneurismas cerebrais, traumatismos cerebrais, hipertensão com derrame cerebral, etc. isso exige tratamento médico inicial e continuado. Exemplo: o paciente teve um derrame cerebral devido a um pico hipertensivo, baixou o hospital, controlou-se a crise e teve como consequência uma sequela de hemiplegia. Esse paciente, ao sair do hospital deverá fazer um acompanhamento médico para controlar sua pressão, pois dependendo de sua causa, a hipertensão acompanha o indivíduo para o resto da vida. A sequela de hemiplegia vai permanecer com o indivíduo de agora em diante e será motivo de acompanhamento fisioterápico, mas o paciente precisa fazer um acompanhamento médico de sua pressão, ele precisa atacar a causa que o levou ao derrame, pois caso contrário, poderá se repetir.

Tratamento Fisioterápico
Tem pessoas que afirmam que o hemiplégico não precisa de fisioterapia, pois conhecem vários pacientes e que muitos não tiveram nenhuma melhora e outros até pioraram.
Muito bem, vamos com calma: devido à lesão do cérebro se estabelece no paciente um quadro de espasticidade.
Essa espasticidade, associada às liberações de diversos reflexos farão com que o paciente perca o controle de sua coordenação motora. Como a fisioterapia consegue curar isso? Resposta: ela não cura! Ora, pelo menos na presente data, não existe remédio para reverter a espasticidade, embora se possa diminuí-la por curto espaço de tempo. O que a fisioterapia faz então? Imagine a situação que você não consegue controlar um lado do corpo (esquece que ele existe): seus músculos atrofiarão, suas articulações enrijecerão, tendões se retrairão, e em pouco tempo você não conseguirá sair mais de uma cadeira de rodas. A fisioterapia atua então:
Alongando musculatura encurtada;
Trabalhando sistema respiratório;
Estimulando sensibilidade perdida;
Inibindo reflexos exacerbados e ativando reações necessárias;
Trabalhando coordenação;
Estimulando a musculatura do lado afetado para que essa realize as atividades de vida diária (AVD);
Coordenando e equilibrando a atividade dos dois lados do corpo.
Tudo isso é trabalhado, não isoladamente, mas utilizamos um conjunto de manobras seguindo modelos utilizados por pesquisadores onde uma determinada técnica é útil para inibir, alongar, coordenar e tudo mais junto. Normalmente uma técnica dessas exige alguns meses ou anos de estudos e estão agrupados em livros que formam verdadeiras bíblias do fisioterapeuta. São exemplos dessas técnicas os métodos Bobath e Kabat.
Você trabalha um paciente seguindo determinada técnica e esse paciente recupera parte do controle sobre seu lado lesado, você consegue dar a ele algum movimento independente para que ele realize as AVD´s, evita as retrações (cadeira de rodas), mas a espasticidade está lá, sempre presente, variando de acordo com a posição do corpo, com a sensibilidade do corpo, com o estado de espírito do paciente.

Quadro clínico físico do hemiplégico (alterações posturais em função da espasticidade).
A) No Braço:
Retratação e depressão da escápula e do úmero;
Contração dos flexores laterais do tronco e do lado afetado;
Rotação interna do braço no ombro;
Flexão com pronação do cotovelo e do punho;
Mão em desvio unha;
Dedos fletidos e aduzidos;

Em Alguns casos, porém, encontramos:
– Rotação externa do braço com:
Supinação e flexão do cotovelo combinada com retração da cintura escapular e dedos estendidos e aduzidos junto com flexão extrema do punho e cotovelo.

B) Na Perna:
Rotação para trás (báscula anterior) e tração para cima (elevação do quadril) da pelve no lado afetado;
Rotação externada perna;
Extensão do quadril e joelho;
Extensão com inversão do tornozelo;
Flexão plantar dos artelhos.

Estágio de espasticidade:
Após o acidente vascular cerebral (AVC) e se for diagnosticada a hemiplegia como sequela residual o paciente passará por um processo de recuperação espontânea gradual. Normalmente esse processo se interrompe na segunda fase onde começa a instalação da espasticidade e que é onde, normalmente, o paciente procura o fisioterapeuta.
Veja algumas características típicas da espasticidade:
A espasticidade se desenvolve geralmente de forma vagarosa e com preferência para os músculos:
– flexores do braço;
– extensores da perna.
Alguns pacientes (geralmente muito graves) desenvolvem uma forte espasticidade muito rápida, isto é, em poucos dias.
Uma vez que a espasticidade se desenvolva, há uma resistência crescente a certos movimentos passivos.
Grupos musculares mais afetados pela espasticidade:
a) No braço:
Depressores da cintura escapular e dos braços;
Fixadores da escápula;
Flexores laterais do tronco;
Adutores e retratores do braço, junto do ombro;
Flexores e pronadores do cotovelo, punho e dedos.

b) Na perna:
Extensores do quadril, joelho e tornozelo;
Supinas dores do pé.
A espasticidade depende da posição dos segmentos, exemplo:
a) Se o pé ficar em flexão plantar: os artelhos podem estar em dorso flexão, mas se o pé for dorso flexionado passivamente, os artelhos ficam em flexão plantar e oferecem resistência à dorso flexão;
b) Alguns pacientes mostram forte espasticidade dos flexores do cotovelo e punho com os dedos estando mais ou menos estendidos. Quando se estende o cotovelo e o punho passivamente, no entanto, os dedos se fletem e oferecem resistência à extensão.
Claro que existem exceções a essas regras acima.

Conclusão
Quando se testa a resistência espástica dos músculos a fim de avaliar a capacidade do paciente se mover, não é suficiente testar as articulações dos membros uma a uma, uma após a outra, sem levar em consideração a posição das articulações proximais e a posição da cabeça durante a realização do teste.

 

Saiba mais sobre Hemiplegia:

Livro – Exatamente no Centro: Atividade Seletiva do Tronco no Tratamento Hemiplegia – Editora Manole

Livro – Hemiplegia 2ª Ed. – Editora Manole

Livro – Passos a Seguir: Um Manual para o Tratamento da Hemiplegia no Adulto – Editora Manole

Fonte: Vila Bol

Deixe uma resposta